Diabetul insipid: cum îl recunoaștem și cum îl diferențiem
- Andreea Moiseanu
- 7 mai
- 4 min de citit
Diabetul Insipid (DI) reprezintă o afecțiune rară ce vizează echilibrul apei în corp, caracterizată prin eliminarea unor volume mari de urină diluată (poliurie) și polidipsie compensatorie. Spre deosebire de diabetul zaharat, diabetul insipid NU are legătură cu metabolismul glucozei.
Afecțiunea apare fie prin deficit de secreție a arginin-vasopresinei (AVP, hormon antidiuretic – ADH), fie prin rezistență renală la acțiunea AVP sau prin aport excesiv de lichide care suprimă secreția de AVP.
Deși rar, diabetul insipid are importanță clinică majoră deoarece diagnosticul întârziat poate conduce la deshidratare severă, hipernatremie, complicații neurologice și alterarea semnificativă a calității vieții.
Fiziologia homeostaziei apei
Homeostazia apei este reglată prin interacțiunea dintre:
Osmoreceptorii hipotalamici
Mecanismul setei
Secreția AVP din neurohipofiză
Capacitatea rinichiului de concentrare a urinei
AVP este sintetizată în nucleii supraoptic și paraventricular ai hipotalamusului și transportată către hipofiza posterioară pentru stocare și eliberare.
Principalii stimuli ai secreției AVP sunt:
Creșterea osmolarității plasmatice
Hipovolemia sau hipotensiunea arterială
AVP acționează asupra receptorilor V2 din ductele colectoare renale, determinând inserția canalelor aquaporin-2 în membrana apicală și favorizând reabsorbția apei.
Defectul fundamental din diabetul insipid este incapacitatea de conservare a apei libere.
Clasificarea diabetului insipid
1. Diabet insipid central
Diabet Insipid Central apare prin deficit de sinteză sau eliberare a AVP.
Cauze
Forme idiopatice sau autoimune
Tumori hipotalamo-hipofizare
Neurochirurgie
Traumatisme cranio-cerebrale
Ischemie
Boli infiltrative (sarcoidoză, histiocitoză cu celule Langerhans)
Infecții ale sistemului nervos central
Mutații genetice ale genei AVP
2. Diabet insipid nefrogen
Diabet Insipid Nefrogen apare atunci când rinichiul nu răspunde adecvat la AVP.
Cauze
Congenitale
Mutații AVPR2
Mutații AQP2
Dobândite
Tratament cu litiu
Hipercalcemie
Hipokaliemie
Boală cronică de rinichi
Uropatie obstructivă
Demeclociclină
Amfotericin B
Diabetul insipid nefrogen indus de litiu este cea mai frecventă formă dobândită.
3. Polidipsia primară
Polidipsie Primară se caracterizează prin consum excesiv de lichide care inhibă secreția AVP.
Subtipuri
Polidipsie psihogenă
Polidipsie dipsogenă
Suprahidratarea cronică poate reduce gradientul osmotic medular renal și poate complica diagnosticul diferențial.
4. Diabetul insipid gestațional
Diabet Insipid Gestațional este determinat de activitatea crescută a vasopresinazei placentare.
Apare de obicei în trimestrul al treilea și se remite postpartum.
Manifestări clinice
Simptome tipice
Poliurie (>3 L/zi la adult)
Polidipsie
Nicturie
Preferință pentru apă rece
Deshidratare
Forme severe
Hipernatremie
Manifestări neurologice
Hipotensiune arterială
Alterarea stării de conștiență
La copii pot apărea:
Întârziere în creștere
Iritabilitate
Febră
Enurezis
Evaluarea diagnostică
Etapa 1: Confirmarea poliuriei hipotone
DI trebuie suspectat la pacienții cu:
Diureză >3–4 L/zi
Osmolaritate urinară <300 mOsm/kg
Investigațiile inițiale includ:
Sodiu seric
Osmolaritate plasmatică
Osmolaritate urinară
Glicemie
Calcemie
Potasiu seric
Funcție renală
Modificări tipice
Afecțiune | Osmolaritate plasmatică | Osmolaritate urinară |
DI central | Crescută | Scăzută |
DI nefrogen | Crescută | Scăzută |
Polidipsie primară | Scăzută/normală | Scăzută |
Testul de privare hidrică
Testul clasic pentru diagnosticul diabetului insipid este cel de privare hidrică, care evaluează capacitatea rinichiului de a concentra urina în condiții de deshidratare.
Cum se face testul pentru diabet insipid?
La indivizii sănătoși, restricția hidrică determină concentrarea progresivă a urinei.
Pacienții cu DI nu reușesc să concentreze adecvat urina.
După administrarea de desmopresină:
DI central → creștere semnificativă a osmolarității urinare
DI nefrogen → răspuns minim
Interpretare
Afecțiune | Răspuns la privarea hidrică | Răspuns la desmopresină |
Normal | Concentrează urina | Modificare minimă |
DI central | Concentrare redusă | Creștere marcată |
DI nefrogen | Concentrare redusă | Răspuns minim |
Polidipsie primară | Concentrare parțială | Creștere mică |
O creștere >50% a osmolarității urinare după desmopresină sugerează puternic DI central.
Diagnosticul bazat pe copeptină
Copeptină a devenit un biomarker valoros.
Copeptina este mai stabilă decât AVP și îmbunătățește acuratețea diagnosticului.
Utilitate diagnostică
Copeptină bazală crescută → DI nefrogen
Copeptină stimulată scăzută → DI central
Testarea copeptinei după stimulare cu soluție salină hipertonică începe să înlocuiască testul clasic de privare hidrică în centrele specializate.
Se poate doza la:
Imagistica
RMN hipotalamo-hipofizar in diabetul insipid
Semnalul hiperintens al neurohipofizei poate lipsi în DI central.
RMN-ul poate identifica:
Tumori hipofizare
Craniofaringiom
Boli infiltrative
Leziuni structurale
Algoritm diagnostic
1. Confirmarea poliuriei
3 L/zi
Urină hipotonă
↓
2. Excluderea cauzelor frecvente
Diabet zaharat
Hipercalcemie
Hipokaliemie
Diuretice
Boală cronică de rinichi
↓
3. Evaluarea sodiului și osmolarității plasmatice
Sodiu normal-înalt sau crescut sugerează DI
↓
4. Test de privare hidrică ± desmopresină
Diferențiere între DI central, DI nefrogen și polidipsie primară
si/sau Test copeptina
↓
5. RMN și evaluare etiologică
Dacă se suspectează DI central
Diagnosticul diferențial
1. Diureza osmotică
Diabetul Zaharat reprezintă cea mai frecventă cauză de poliurie.
Alte cauze:
Manitol
Diureză ureeică
Aport proteic crescut
În aceste situații, osmolaritatea urinară este de obicei crescută, spre deosebire de DI.
2. Polidipsia primară
Poate mima formele parțiale de DI central.
Este frecvent asociată cu:
Tulburări psihiatrice
Leziuni hipotalamice
Hiponatremia poate apărea prin consum excesiv de apă.
3. Boala cronică de rinichi
Reducerea capacității de concentrare poate semăna cu DI nefrogen.
Se asociază de regulă cu:
Creatinină crescută
RFG redus
Izostenurie
4. Tulburări electrolitice
Hipercalcemia
Hipercalcemie alterează expresia aquaporinelor și gradientul osmotic medular.
Hipokaliemia
Hipokaliemie reduce capacitatea rinichiului de concentrare.
5. Poliuria indusă medicamentos
Medicamente implicate frecvent:
Litiu
Demeclociclină
Amfotericin B
Inhibitori SGLT2
Principii terapeutice
Diabetul insipid central
Tratamentul de elecție:
Desmopresină
Forme disponibile:
Intranazală
Orală
Sublinguală
Parenterală
Este necesară monitorizarea atentă pentru:
Hiponatremie
Intoxicație cu apă
Diabetul insipid nefrogen
Tratamentul include:
Corectarea cauzei
Dietă hiposodată și hipoproteică
Diuretice tiazidice
Antiinflamatoare nesteroidiene (în cazuri selectate)
Amilorid pentru DI indus de litiu
Polidipsia primară
Managementul presupune:
Modificări comportamentale
Tratament psihiatric, atunci când este necesar
Prognostic
Prognosticul depinde de etiologia subiacentă și de accesul pacientului la apă. Majoritatea pacienților cu DI central obțin un control simptomatic excelent sub tratament cu desmopresină. DI nefrogen cronic poate determina episoade recurente de deshidratare și complicații renale.
Concluzii
Diabetul insipid este caracterizat prin poliurie hipotonică determinată de deficit sau rezistență la AVP.
Diferențierea între DI central, DI nefrogen și polidipsia primară este esențială.
Testul de privare hidrică și dozarea copeptinei reprezintă instrumente diagnostice importante.
RMN-ul hipotalamo-hipofizar este obligatoriu în suspiciunea de DI central.
Desmopresina rămâne tratamentul de primă linie pentru DI central.
Bibliografie
European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline
UpToDate – Diagnostic testing for diabetes insipidus
New England Journal of Medicine – Review Article
Endocrine Society Clinical Resources
Review privind diagnosticul bazat pe copeptină
https://www.frontiersin.org/journals/endocrinology/articles/10.3389/fendo.2024.1479764/full
Comentarii