Ghidul AHA/ACC 2025 de Hipertensiune arterială: din perspectivă nefrologică
- Andreea Moiseanu
- 23 aug.
- 5 min de citit
Putem considera Hipertensiunea arterială (HTA) drept o „sabie cu două tăișuri”. Pe de o parte, reprezintă una din cauzele principale ale declinului renal; pe de altă parte, este o consecință hemodinamică directă a bolii renale parenchimatoase, deci poate fi descrisă atât ca și cauză, cât și ca efect.
Din cauza acestei strânse interacțiuni cardio-renale, sistemul cardiovascular rămâne principala sursă modificabilă de morbiditate și mortalitate pentru pacienții cu boală cronică de rinichi (BCR).
Ghidul 2025 AHA/ACC pentru Managementul Hipertensiunii Arteriale la Adulți reprezintă o piatră fundamentală pentru modul în care trebuie să depistăm, să stratificăm riscul și să tratăm HTA.
Algoritmul Cardiorenal: De la Diagnostic la Tratament
[Pacient cu Tensiune Arterială Crescută]
│
Confirmare prin Monitorizare în Afara Cabinetului
(HBPM sau ABPM pe 24h)
│
Calcularea Riscului de Boală Cardiovasculară (BCV)
Calculatorul PREVENT
│
┌───────────────────────────┴───────────────────────────┐
▼ ▼
[Risc Crescut: BCR, Diabet, [Risc Scăzut: Risc BCV < 7.5%]
BVC sau Risc PREVENT ≥ 7.5%] │
│ │
Prag Țintă TA: Intervenție Stil de Viață
TA ≥ 130/80 mm Hg timp de 3-6 luni
│ │
├────────────────────┐ Dacă TA rămâne în cont ≥ 130/80:
▼ ▼ ▼
[Stadiul 1: 130-139 / 80-89] [Stadiul 2: ≥ 140/90] Inițiere Monoterapie
│ │
Inițiere Monoterapie Inițiere Combinație Dublă
(De preferat IECA/BRA (De preferat single pill IECA/
dacă are albuminurie) BRA + BCC sau Diuretic)
1. Diagnostic precis și stratificarea riscului: scor PREVENT
Evaluarea inițială a HTA a depășit cu mult simplele măsurători izolate din cabinet:
Importanța monitorizării în afara cabinetului: Ghidul din 2025 plasează monitorizarea tensiunii la domiciliu (HBPM) și monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (ABPM) în centrul diagnosticului și al titrării pe termen lung.
Acest lucru este crucial pentru identificarea hipertensiunii mascate (TA normală în clinică, crescută în afara ei) și a hipertensiunii de „halat alb”. Hipertensiunea mascată afectează o proporție semnificativă de pacienți cu BCR considerați normotensivi clinic și accelerează declinul funcției renale dacă rămâne netratată.
Adoptarea calculatorul de risc PREVENT (Predicting Risk of CVD Events). PREVENT estimează riscul cardiovascular total pe 10 și 30 de ani la adulții între 30 și 79 de ani. Pentru nefrologi, acesta este un progres uriaș fiindcă PREVENT integrează funcția renală (eGFR), utilizarea de statine și alți factori de risc.
https://www.mdcalc.com/calc/10491/predicting-risk-cardiovascular-disease-events-prevent
Screening extins pentru aldosteronismul primar (AP): Screening-ul universal pentru aldosteronismul primar este acum recomandat pentru toți pacienții care prezintă hipertensiune arterială de Stadiul 2 sau rezistentă. Mai nou, trebuie să facem screening indiferent de nivelurile de potasiu seric, recunoscând că hipokaleemia este absentă în majoritatea cazurilor de AP. Screening-ul implică măsurarea concentrației plasmatice de aldosteron (PAC), a activității reninei plasmatice (PRA) și a raportului aldosteron-renină (RAR).
2. Praguri terapeutice: Adaptarea terapiei la profilul de risc
Profiluri de risc individualizate:
Prag de risc crescut (TA ≥ 130/80 mm Hg): Tratamentul farmacologic este recomandat imediat pentru pacienții cu boală cardiovasculară stabilită, diabet zaharat, BRC sau un risc calculat pe 10 ani de BCV ≥ 7.5%.
Prag de risc scăzut (< 7.5% risc de BCV): Pentru persoanele cu risc scăzut, inițierea tratamentului medicamentos este rezervată cazurilor în care tensiunea arterială rămâne la sau peste 130/80 mm Hg după 3 până la 6 luni de modificări dedicate ale stilului de viață.
Stadiul 2: Pentru pacienții care se prezintă cu HTA Stadiul 2 (TA ≥ 140/90 mm Hg), ghidul recomandă începerea imediată a tratamentului cu două medicamente de primă linie din clase diferite, de preferință sub forma unei combinații în doză fixă, într-o singură pastilă (Single Pill Combination - SPC), pentru a maximiza aderența pacientului și a scurta timpul până la obținerea controlului.
3. Alegerea tratamentului potrivit: În alegerea medicamentelor, principiile nefrologice se aliniază perfect cu cele cardiologice:
Prima alegere: Pentru pacienții cu BCR și/sau diabet cu albuminurie (A2/A3, raportul albumină/creatinină urinară - RACU≥ 30 mg/g), inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocanții receptorilor de angiotensină (BRA) reprezintă terapia de primă linie. Aceștia dilată selectiv arteriola eferentă, reducând presiunea de filtrare intraglomerulară și încetinind progresia bolii renale diabetice și non-diabetice.
Scăderea hemodinamică ("Dip-ul"): Inițierea sau creșterea dozei de IECA sau BRA provoacă adesea o scădere acută, funcțională a eGFR (de până la 30%) în primele 2 până la 4 săptămâni. Aceasta este o adaptare hemodinamică, nu o toxicitate structurală. Nu opriți tratamentul în mod reflex decât dacă creșterea creatininei serice depășește 30%.
Contraindicație strictă: Nu combinați niciodată un IECA, un BRA și un inhibitor direct de renină (IDR). Blocarea duală a sistemului renină-angiotensină nu reușește să îmbunătățească rezultatele clinice pe termen lung, crescând în schimb semnificativ riscurile de hiperkaliemie și injurie renală acută (IAR).
4. Modificarea țintei TA: „Sub 120” nu este doar un număr
Ținta generală a tensiunii arteriale sub tratament rămâne < 130/80 mm Hg, însă există o încurajare suplimentară de a atinge < 120/80 mm Hg pentru majoritatea adulților stabili. Controlul intensiv al tensiunii arteriale reduce evenimentele cardiovasculare majore, accidentele vasculare cerebrale și chiar riscul de declin cognitiv ușor.
Cu toate acestea, ca nefrologi, trebuie să subliniem o avertizare vitală: ținta de TAS < 120 mm Hg este strict legată de modul de măsurare.
Această țintă a fost validată în studii clinice precum SPRINT, ESPRIT și BPROAD, care au utilizat măsurarea standardizată a tensiunii arteriale în cabinet (inclusiv tensiunea arterială automatizată în cabinet, sau AOBP).
Protocolul standardizat impune 5 minute de repaus liniștit, picioarele sprijinite plat pe podea, picioarele neîncrucișate, vezica goală și media mai multor citiri efectuate cu un dispozitiv validat.
Aplicarea unei ținte de TAS < 120 mm Hg la citirile clinice non-standardizate, grăbite sau de rutină este extrem de periculoasă. Aceasta supraestimează în mod obișnuit TA, ducând la clasificări greșite, supratratament, hipotensiune ortostatică severă, căderi și hipoperfuzie renală funcțională.
Individualizarea este obligatorie: Trebuie să urmărim ținte mai puțin intensive (de exemplu, TAS < 130 sau < 140 mm Hg) la pacienții cu fragilitate severă, speranță de viață limitată sau hipotensiune posturală simptomatică.
5. Hipertensiunea rezistentă: medicamentos sau intervențional
Hipertensiunea rezistentă — definită ca TA necontrolată în ciuda utilizării a 3 agenți sinergici, dintre care unul este un diuretic — are o prevalență ridicată în stadiile moderate până la avansate ale BCR.
Optimizarea diurezei: Diureticele uzuale și cele tiazidic-like, sunt extrem de potente și rămân foarte eficiente în reducerea TAS ambulatorii și a proteinuriei chiar și la pacienții cu BCR avansată în Stadiul 4.
Optimizarea ARM: Antagoniștii receptorilor de mineralocorticoizi (ARM), cum ar fi spironolactona sau Finerenona (disponibilă sub denumirea comercială de Kerendia) reprezintă o clasă inovatoare de antagonist nesteroidian al receptorilor de mineralocorticoizi sunt opțiuni excelente de linie a patra.
Atunci când hiperkaliemia limitează utilizarea lor în stadiile de eGFR scăzut, utilizarea concomitentă de lianți orali de potasiu (cum ar fi patiromer sau ciclosilicat de zirconiu -Lokelma, recent introdus pe lista medicatiei compensate la bolnavii renali cronici) poate permite menținerea în siguranță a terapiei cu ARM.
Denervarea Renală (DNR): Ghidul din 2025 introduce oficial denervarea renală ca o opțiune adjuvantă de clasă IIb („poate fi luată în considerare”) pentru adulți selectați cu hipertensiune rezistentă necontrolată. Utilizând ablația prin ultrasunete sau radiofrecvență bazată pe cateter, DNR reduce în siguranță presiunile sistolice ambulatorii cu câțiva mmHg, oferind o cale non-farmacologică puternică pentru pacienții care se confruntă cu un număr mare de pastile sau cu intoleranțe medicamentoase.
Surse:
Battle of the giants: KDIGO vs. Cochrane — who is the winner in the fight for blood pressure targets in chronic kidney disease https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2025-0335en
Commentary on the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in CKD https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov
AHA/ACC 2025 Hypertension Guideline DOI/Link: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.05.007
Hypertension Management In Patients With Chronic Kidney Disease https://digitalcommons.library.tmc.edu/uthmed_docs/2727
Hypertension in chronic kidney disease—treatment standard 2023 https://doi.org/10.1093/ndt/gfad118
INTERNATIONAL - KDIGO https://kdigo.org/guidelines/blood-pressure-in-ckd/
KDIGO 2021 Blood Pressure in CKD Guidelines — Key Points Summary | NephroResourcehttps://nephroresource.com/guidelines/kdigo-2021-blood-pressure-in-ckd-guidelines
KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Guideline PDF: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf
KDIGO Blood Pressure Target in CKD: What “Below 120” Really Means | RenalCareMatters https://renalcarematters.com/
KDIGO-2024-CKD-Guideline-Top-10 https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf.
Comentarii